攸县益材矿业有限责任公司运背山铁矿

“12·13”一般坍塌事故调查报告

2023年12月13日，攸县益材矿业有限责任公司运背山铁矿（以下简称运背山铁矿）发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约123.8万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）和《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9 号）《株洲市安全生产委员会办公室关于挂牌督办查处生产安全事故的通知书》（株安办函〔2023〕128号）规定要求，攸县人民政府于2023年12月19日成立了攸县益材矿业有限责任公司运背山铁矿“12·13”坍塌事故调查组（以下简称调查组），由县人民政府牵头，县应急管理局、县公安局、县总工会、鸾山镇人民政府等单位组成事故联合调查组（调查组成员名单见附件1），并邀请国家矿山安全监察局湖南局和县纪委监委参加事故调查，同时还聘请了专家对事故进行技术鉴定（见附件2）。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求 ，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、技术鉴定及综合分析，查明了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范措施。

经调查认定，攸县益材矿业有限责任公司运背山铁矿“12·13”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

攸县益材矿业有限责任公司运背山铁矿于2016年01月成立，位于攸县鸾山镇新漕村，企业类型为有限责任公司，经营范围是铁矿石开采、加工销售，属于私人企业，注册资本陆佰捌拾万元整，法定代表人刘金东，矿长徐珍德，企业现有职工47人。生产规模为3.00万吨/年，水文地质条件为简单，工程地质条件属简单类型，平硐盲斜井开拓，通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式。矿山目前仅在+470m 中段布置有1个首采场，1个回采工作面，3个掘进工作面。该矿证照齐全、属正常生产企业。

（二）持证情况

1.2021年5月6日，取得攸县市场监督管理局颁发的《营业执照》，企业类型为：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2016年01月25日，营业期限：长期。

2.2023年7月15日，经株洲市应急管理局颁发《安全生产许可证》，许可范围：铁矿地下开采，有效期限2023年7月15日至2026年7月14日。

3.2023年8月6日取得湖南省自然资源厅颁发的采矿许可证，开采深度由580米至450米标高，有效期限2023年8月6日至2028年8月6日，开采矿种：铁矿，开采方式：地下开采，生产规模：3.00万吨/年，矿区面积0.3001平方公里。

4.法定代表人：刘金东，2022年5月30日取得株洲市应急管理局颁发的主要负责人资格证书，有效期至2025年5月29日。

5.矿长：徐珍德，2023年3月22日取得株洲市应急管理局颁发的主要负责人资格证书，有效期至2026年3月21日。

6.技术负责人：朱海波，2023年3月22日取得株洲市应急管理局颁发的安全管理人员资格证，有效期至2026年3月21日。

7.生产副矿长：黄纪生，2023年3月22日取得株洲市应急管理局颁发的安全管理人员资格证，有效期至2026年3月21日。

8.安全副矿长：周良，2023年3月22日取得株洲市应急管理局颁发的安全管理人员资格证，有效期至2026年3月21日。

9.机电副矿长：黄继华，2023年5月19日取得株洲市应急管理局颁发的安全管理人员资格证，有效期至2026年5月18日。

10.安全员：洪新忠，2021年11月9日取得株洲市应急管理局颁发的安全管理人员资格证，有效期至2024年11月8日。

11.安全员：李桂成，2023年3月22日取得株洲市应急管理局颁发的安全管理人员资格证，有效期至2026年3月21日。

12.安全员：谭建兵，2022年5月5日取得株洲市应急管理局颁发的安全管理人员资格证，有效期至2025年5月4日。

13.采矿技术员：胡树林，采煤专业。

14.测量技术员：谭鸿，采矿工程专业。

15.地质技术员：周新良，工程师，专业类别：地质调查与勘查。

（三）事故发生单位安全管理情况

企业成立了安全管理机构，配备了安全管理人员：徐珍德任矿长，朱海波任技术负责人，黄纪生任生产副矿长，周良任安全副矿长，黄继华任机电副矿长，安全员：洪新忠、李桂成、谭建兵。胡树林任采矿技术员、谭鸿任测量技术员、周新良任地质技术员。

（四）事故发生经过

2023年12月13日8：30分许，周良、黄继华、李桂成、谭建兵、胡树林从主平硐经暗主斜井至井底车场，与洪新忠会合，一同先后到+470m一石门东翼4号矿、+470m一石门西翼4号矿、+470m一石门东翼2号矿、+470m一石门西翼2号矿、+470m二石门东3号矿、+470m水泵房等作业地点进行检查，检查后，李桂成、谭建兵、胡树林出班。周良、黄继华与洪新忠再到+470m一石门1号采场进行检查，洪新忠、周良、黄继华一同进入1号采场进行检查，检查时，周良走在中间，洪新忠走在周良前面约6米，黄继华在周良后面约20米。3人从2号上山进入采场，当洪新忠走到约到10号漏斗上方作业平台位置时，周良看到洪新忠随脚下的矿石往下沉陷下去。当周良赶到查看时，已看不到洪新忠，一边叫黄继华打电话向调度室报告，一边开始清理洪新忠被埋位置的矿堆。

（五）事故现场查勘情况

图1事故位置示意图

10^#漏斗内矿石照片

 图2事故地点情况

事故发生地点为+470m中段一石门1号采场10号漏斗上方位置作业平台。                          

事故的发生是由于采场内矿石块度大，矿体厚度薄（0.8m），作业平台宽度小（0.8m），大块度矿石在10号漏斗上方位置形成了悬空（拱），当洪新忠前往+470m中段一石门1号采场检查，经过10号漏斗上方悬空（拱）位置时，在人体（体重、脚踏）作用下悬空（拱）沉陷，洪新忠跟随悬空（拱）上部矿石沉陷下去被矿石挤压头部导致死亡。

（六）人员伤亡及直接经济损失情况

1.伤亡情况：事故造成1人死亡（死者：洪新忠，男性，现年55岁，湖南省攸县鸾山镇桃源村人，安全员）。

2.直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》核定，本次事故造成直接经济损失123.8万元（见附件4）。

二、事故应急处置情况

（一）应急处置情况

事故发生后，地面调度室11：45分接到井下机电副矿长黄继华电话，接到报告后立即安排李桂成、谭建兵带领职工黎宝强到现场救援，11：55分左右李桂成、谭建兵、黎宝强到达现场参加抢救，先检查顶板情况，确定顶板完好无隐患后，清除沉陷处的矿石，当清理到0.5米高时看到了洪新忠的矿帽。继续清理洪新忠身边的矿石（约2米高）后，将洪新忠拉上来。多人一起用临时担架将洪新忠运送至+470m中段。期间，矿长徐珍德12:23分电话向鸾山镇应急办报告事故情况，12:57分向鸾山镇医院报告请求救援后下井参与现场救援，13：10分将洪新忠护送到地面，此时救护车在地面等待，随后将洪新忠抬上救护车由医护人员送鸾山镇医院，在送医途中经随车医生检查，确认洪新忠于13:17分死亡。

（二）事故信息报告情况

根据《攸县益材矿业有限责任公司运背山铁矿“12·13”坍塌事故技术鉴定报告》显示，2023年12月13日上午11点45分钟调度室值班员陈福康接到井下黄继华（机电副矿长）电话报告井下发生人员受伤，随后陈富康向矿长徐珍德电话报告，徐珍德在12时23分许打电话将事故情况报告给鸾山镇政府应急办主任丁彦羊，鸾山镇人民政府安全生产主管领导许良胜于12时43分许向县应急管理局苏革新报告。随后苏革新、王朝辉等人立即赶到运背山铁矿，经过初步核查后马上向县应急管理局应急指挥中心报告，由应急指挥中心负责逐级上报。同时，县应急管理局以短信的形式向国家矿山安全监察局湖南局执法四处报告了事故情况。

事故发生后，国家矿山安全监察局湖南局、省应急管理厅、市应急管理局、县应急管理局和县政府有关负责人第一时间赶到事故现场，对事故情况进行了初步核查。县委县政府领导高度重视，要求相关部门单位及时处理好善后工作。鸾山镇人民政府随即在12月13日下午成立了由政府分管领导牵头，镇司法所、综治办、新漕村委会和企业负责人组成的善后处理小组。12月13日下午死者家属赶到鸾山镇卫生院后，善后处理小组积极主动对其进行安抚、慰问，及时稳定家属情绪，经过沟通协商，于12月13日晚上双方达成一次性赔偿协议。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.事故地点+470m水平1号采场作业平台10号放矿漏斗上部矿房断面尺寸偏小，爆破后矿石块度偏大，矿房出现悬空（拱）现象。

2.检查人员在进入采场时，对作业地点的潜在风险预判不够，盲目穿越危险区域，导致事故发生。

（二）间接原因

1.现场管理不到位。检查人员安全意识淡薄，安全知识和现场处置能力欠缺，进入事故地点检查未进行现场安全确认，对作业地点的潜在风险预判不够。放矿作业人员放矿后未检查矿房矿石沉降情况，未及时发现矿房出现悬空（拱）现象。

2.企业主体责任落实不到位。主要负责人刘金东法定职责不清楚，安全生产责任制和操作规程未真正贯彻执行，放松了管理，忽视了安全。

3.技术管理存在缺陷。企业技术人员编制的《+470m一石门1号矿层回采作业面作业规程》部分内容与采场实际不符，难以全面指导回采作业，安全技术措施中无检查悬空（拱）措施，爆破参数不合理。

4.职工教育培训不到位。安全培训制度未涉及双重预防机制内容，矿山制定的安全风险分级管控制度和措施中安全风险辨识不够全面，未涉及采场坍塌危害风险，企业对员工的安全教育培训不全面，检查人员安全意识淡薄，对作业地点的潜在风险预判不够。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）有关责任人员的责任认定及处理建议

1.免于追责人员

洪新忠：男，55岁，湖南省株洲攸县鸾山镇桃源村人，安全员。身为带班安全员和检查人员，不熟悉所负责区域的安全生产情况，安全风险辨识不到位，检查前未进行安全确认，安全意识淡薄，违章冒险检查，对本次事故的发生负有直接责任。鉴于洪新忠是事故的直接受害者，已经在本次事故中死亡，建议免于追究其事故责任。

2.建议给予责任追究的人员

（1）徐珍德：男，现年55岁，湖南省攸县联星街道雪花社区人，现任攸县益材矿业有限责任公司运背山铁矿矿长，事故发生当天请假在家，未履行请假手续，安排安全矿长周良负责矿上安全检查，矿长和总工均未参加，组织不严格。未认真履行矿长职责，对事故地点施工断面质量把关不严，在本次事故中承担领导责任，建议:1、由企业撤销其矿长职务，调离运背山铁矿矿长岗位；2、由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项和第五项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项³规定对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

（2）刘金东：男，湖北省公安县班竹垱镇鸡公堤村人，现任攸县益材矿业有限责任公司运背山铁矿主要负责人，在矿上只负责矿产品的销售，对本公司的安全生产工作情况不熟悉，未认真履行法定职责，没有认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，建议依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

（3）朱海波：男，现年49岁，湖南省攸县桃水镇泉塘冲人，现任攸县益材矿业有限责任公司运背山铁矿技术负责人，对编制的《+470m一石门1号矿层回采作业面作业规程》与初步设计有冲突，审查把关不严，技术管理履职不到位，在本次事故中负有责任，建议由企业撤销其技术负责人职务。

（4）周良：男，现年56岁，湖南省攸县桃水镇泉塘冲人，现任攸县益材矿业有限责任公司运背山铁矿安全副矿长，负责全矿安全管理和安全培训，职工教育培训不到位。作为事故当班带队检查负责人，带队检查组织不严格，对检查现场未进行安全确认，对事故发生应负有重要责任，建议由企业撤销其安全副矿长职务。

（5）胡树林：男，现年56岁，湖南省娄底市双峰县洪山殿镇人，现任攸县益材矿业有限责任公司运背山铁矿采矿技术员，编制的《+470m一石门1号矿层回采作业面作业规程》与初步设计有冲突，与现场不一致，安全技术措施不全面，对事故发生负有一定责任，建议企业与其解除劳务合同，不再聘用。

（二）事故单位的责任认定及处理建议

攸县益材矿业有限责任公司运背山铁矿，安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度落实不到位，技术管理有缺限，职工教育培训不到位，隐患排查治理不到位，导致发生本次生产安全事故，造成1人死亡的严重后果。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定对攸县益材矿业有限责任公司运背山铁矿给予相应的行政处罚。

（三）其他处理建议

一是攸县人民政府对鸾山镇人民政府进行约谈，并在全县进行通报批评；二是责成鸾山镇党委政府向攸县人民政府作出书面检查。

五、事故主要教训

攸县益材矿业有限责任公司运背山铁矿，安全发展理念树的不牢，放松管理，忽视了安全。企业主体责任落实不到位，企业主要负责人履职不到位。企业安全生产责任制未真正贯彻执行，安全管理人员专业知识欠缺、安全意识淡薄，安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机制未落实到位，企业技术管理存在缺陷，爆破作业参数未根据现场实际调整，放矿管理不规范，导致事故发生。

六、事故整改和防范措施

（一）牢固树立安全发展理念。认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神，各级各部门要认真贯彻落实《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》（厅字〔2023〕21号）文件精神，结合我县非煤矿山实际情况制定出台非煤矿山“三个一批”方案，淘汰退出一批不具备安全条件的非煤矿山企业，有效防范和遏制事故发生。

（二）认真吸取事故教训，严格落实企业主体责任，全面开展安全风险研判和隐患排查治理工作。一是投资人、实际控制人要按规定落实主体责任，加大对铁矿安全生产管理力度，配齐配强安全管理人员，彻底解决安全管理机构不健全、安全管理人员不足的问题。二是完善安全风险辨识评估、管控和警示报告机制，立即组织开展重大风险辨识，制定重大风险管控方案，确定管控重点，明确管控责任，监督落实到位。三是深刻反思内部管理工作中存在的漏洞和薄弱环节，完善内部管理制度，明确各自的职责，落实法定责任，防止出现人员失控失管，责任不落实的现象，确保企业主体责任落到实处。

（三）加强现场安全管理。一是井下作业前要严格制定切实可行的作业规程和安全技术措施，严格审批及执行。二是加强对作业现场的作业人员、设备和作业环境的安全确认、及时消除各类安全隐患。三是深刻吸取本次事故教训，举一反三，认真组织开展安全隐患大排查，对排查出的隐患按照“五落实”的要求整改落实到位。四是进一步增强跟班矿领导、班组长、安全员的专业技能和现场管理能力，以及职工自保互救能力，确保工作现场职工安全作业。

（四）加强职工安全教育培训。要严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，按质按量对从业人员进行安全生产教育和培训，有针对性对各工种的操作规程、应急措施等进行再学习再培训，增强遵章守纪的自觉意识和操作技能，提高辨识危险源及自我防范能力。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，一律不得上岗作业，特种作业人员要持证上岗，坚决杜绝安全管理人员和特种作业人员人证分离。

（五）加强非煤矿山安全监管。鸾山镇人民政府应加大属地安全监管力度，提高检查频率，采取有效措施，及时督促企业建立健全并落实安全管理制度，消除安全隐患，防范事故发生。县应急管理局应进一步督促企业落实主体责任，配备满足工作需要的各岗位人员，有效预防和遏制非煤矿山事故发生。 

                                                   攸县益材矿业有限责任公司运背山铁矿

                                   “12·13”坍塌事故调查

                               2024年4月19日

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