攸县安全生产委员会办公室

关于攸县忠鑫钰矿业有限公司长坪铁矿“8·5”顶板事故防范和整改措施落实情况评估综合报告

为深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示精神，确保生产安全事故调查处理意见和防范整改措施落地见效，按照《株洲市安全生产委员会办公室关于做好生产安全事故防范和整改措施落实情况评估工作的通知》相关要求，我县成立了评估组，于8月12日至8月15日对攸县忠鑫钰矿业有限公司长坪铁矿“8·5”顶板事故全面开展了生产安全事故整改措施落实情况“回头看”工作，现就评估事故整改措施落实情况做如下报告：

一、评估工作开展情况

评估组按照安全生产“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，针对责任追究及整改措施要求，听取了事故责任单位在事故发生后的工作情况汇报，对事故调查报告中提出的防范措施逐条进行查看，完成了评估工作。具体情况如下：

（一）事故责任单位和人员责任追究落实情况

2023年8月5日，攸县忠鑫钰矿业有限公司长坪铁矿发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失约108.2万元。

 2023年8月5日中午，毛某明、何某春、黄某春、黄某国等4人用餐后一起去+360m中段西翼石门维修轨道，维修至1号矿沿脉平巷时，一起去1号矿沿脉平巷内运枕木，黄某春走在前面，黄某国走在黄某春后面约4m左右，何某春走黄某国后面，毛某春走在最后面，黄某春在走至1号矿沿脉平巷开门口处，看到平巷内（底部）有矿石，弯腰去搬开矿石，在搬矿石时，巷道上部突然掉下一坨重约100kg左右的矿石，砸在弯腰搬矿石的黄某春背部，此时为14时20分许。

毛某明见黄某春倒在地上，不能讲话，嘴巴上有一点点血。看到这个情况，毛某明、何某春、黄某国三人将黄某春移至安全地点，毛某明安排黄某国出井向调度室值班人员汇报，何某春去+360m车场推一个矿车至事故地点，两人将黄某春抬到矿车内，于15点30分将黄某春运送至主井口。

120医护人员15点25分钟到达矿主井口，黄某春运送至井口后，医务人员检查救治，立即送往鸾山镇卫生院进行抢救，抢救无效于2023年8月5日16点20分死亡。经聘请湖南金泰矿山勘察设计有限公司采矿工程师黄某国、刘某立和地质高级工程师刘某军对事故原因分析认定，事故地点顶部老巷矿石离层失稳，护顶不严实，留有500mm宽的空隙，用2mm的铁板作假顶，造成安全假象，作业人员在搬运矿石时，未对作业地点环境进行安全检查，未敲帮问顶，未处理巷道顶部离层失稳的矿石，致使被巷道顶部离层失稳的矿石掉落砸中是引发本次事故的直接原因。

对事故责任单位和人员责任追究落实情况如下：

1.攸县忠鑫钰矿业有限公司长坪铁矿安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度落实不到位，安全管理混乱，职工教育培训不到位，隐患排查治理不到位，造成1人死亡。攸县应急管理局根据事故调查及法律法规要求立案调查，依法给予该企业行政罚款陆拾万元整。

2.毛某明：攸县忠鑫钰矿业有限公司长坪铁矿矿长，事故发生当班带班矿领导。未认真履行矿长职责，现场带班履职不到位，对事故工作面支护方式和质量把关不严，在本次事故中承担领导责任，攸县应急管理局根据事故调查及法律法规要求立案调查，依法给予毛某明行政罚款肆万捌仟元整。攸县忠鑫钰矿业有限公司根据公司管理制度撤销其矿长职位。

3.吴某飞：攸县忠鑫钰矿业有限公司长坪铁矿安全管理工作的实际主要负责人，对本公司的安全生产工作全面负责，却未认真履行法定职责，安全投入不足，没有认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，设置安全生产管理机构混乱，职责不清，对事故的发生负有领导责任，攸县应急管理局根据事故调查及法律法规要求立案调查，依法给予吴某飞行政罚款贰万肆仟元整。

4.何某春：攸县忠鑫钰矿业有限公司长坪铁矿生产副矿长，事故发生时为现场指挥人员，对事故地点存在的安全风险辨识不全、事故隐患排查不到位，未认真履行现场安全管理职责，未及时发现并制止作业人员冒险作业，对事故发生应负有重要责任，攸县忠鑫钰矿业有限公司根据公司管理制度撤销其生产矿长职务。

5.李某桂：攸县忠鑫钰矿业有限公司长坪铁矿防治水矿长兼安全员，事故发生时为井下安全员。事故发生当班在井下维修水泵，现场履职不到位，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，在本次事故中负有重要责任，攸县忠鑫钰矿业有限公司根据公司管理制度撤销其防治水矿长职务。

6.死者黄某春既是事故的直接责任人，又是事故的直接受害者，鉴于其在本次事故中死亡，确定不再追究其事故责任。

（二）事故整改措施落实情况

事故发生后，攸县县委、县政府高度重视。2023年8月6日开始全县所有在产在建的非煤企业开展3天脱产培训，要求各企业要认真吸取事故教训，全面排查整治各类安全隐患，杜绝事故发生。2023年8月8日成立了攸县忠鑫钰矿业有限公司长坪铁矿矿“8·5”顶板事故调查组，2023年8月11日县委常委、常务副县长主持召开全县应急管理和安全生产工作调研座谈会议，会上通报了攸县忠鑫钰矿业有限公司长坪铁矿矿“8·5”顶板事故有关情况，要求全县非煤矿山生产、基建企业整改完成后，经验收合格后方可恢复生产和基建。

各有关部门、事故发生单位具体整改措施落实情况如下：

1.县应急管理局整改措施落实情况。一是2023年8月5日县应急管理局及时下发了责令攸县忠鑫钰矿业有限公司长坪铁矿责令停产整顿通知；二是2023年8月6日，县应急管理局召开全县非煤矿山安全生产紧急工作会议，会上通报了攸县忠鑫钰矿业有限公司长坪铁矿矿“8·5”顶板事故有关情况，攸县忠鑫钰矿业有限公司矿长作书面检讨，会上部署安排了当前矿山安全生产重点工作。三是及时下发了《攸县矿山安全专业委员会关于深刻吸取事故教训扎实做好当前矿山安全生产工作的通知》（攸矿安发〔2023〕1号）要求相关部门、有关乡镇（街道）对全县非煤矿山生产企业开展一轮专项整治行动，有效防范化解非煤矿山领域各类安全风险隐患。

2.事故发生单位整改措施落实情况。攸县忠鑫钰矿业有限公司长坪铁矿认真吸取了事故教训，举一反三，在停产整顿5个月期间全面开展自查自纠，结合上级监管部门提出的整改要求采取了如下整改措施：一是健全了安全管理机构，配齐了“五职矿长”和“四职技术人员”,理顺了管理层级，明确了各级各类人员安全生产职责，做到了安全管理人员全部持证上岗；二是增强了技术力量，配备了以总工程师为首的技术团队，配齐了四职技术人员（采矿、机电、地质、测量），对井下所有的工作面重新编制了作业规程，严格规定了支护材料和支护方式，规范了巷道断面，并组织了班组学习；三是加强安全生产教育培训力度，区分培训层级，按照安全管理人员、特种作业人员和职工三个层级分别进行培训，安全管理人员和特种作业人员必须经过安全教育培训且考核合格后方可上岗，新工人培训时间为72小时，老工人培训时间为24小时，规定员工经考试成绩80分以上，才能上岗，对考核不合格人员，要求重新学习考试，连续三次不合格人员给予劝退。四是加强现场管理，严格执行矿领导带班下井和安全员跟班作业制度，严格执行敲帮问顶制度，严禁空顶作业，对特殊顶板，必须先制定切实可行的安全技术措施，并严格审批及执行。加强对巷道支护质量的检查、验收工作，及时消除顶、帮围岩支护方面存在的安全隐患，规定每月15、30日由矿长组织全矿进行一次安全隐患大排查，对查出的安全隐患按照“五落实”的要求整改落实到位。五是落实企业主体责任，加大安全投入，落实全员责任制，严格执行安全奖惩制度，与安全管理人员和员工重新签订了安全生产责任状，加大了各项违规行为的处罚力度，分别撤销了矿长毛建明、生产副矿长何队春、防治水副矿长李汝桂的职务。

二、评估组评估意见

评估组经综合评估后一致认为，各单位均能依据批复意见，对有关责任单位及责任人员作出相关处理，未发现不按规定落实责任追究的问题。事故责任单位能认真吸取事故教训，按照事故调查报告的要求建章立制，进行事故责任追究和防范措施整改，有效提升了安全生产管理水平，各被评估单位基本落实了事故调查报告责任追究和整改措施要求。

三、存在的问题及建议

各被评估单位基本落实了事故调查报告责任追究和整改措施要求，但在举一反三吸取事故教训方面尚存在一定不足、事故调查深度方面尚需提高、事故调查档案建设方面尚不够健全，故提出如下建议：

一是要举一反三吸取事故教训，坚决遏制同类事故发生。相关单位要认真组织开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设，进一步提升安全生产整体水平，加大现场检查力度，坚决遏制事故发生；坚持“四不放过”的原则，加大执法力度，切实依法追究违法违规企业和人员的行政责任和经济责任，提高企业安全生产的违法成本，真正起到警示震慑作用；同时要进一步强化行业监管，确保行业、领域安全生产形势稳定向好。

二是要提升事故调查水平。要加强对事故调查和行政执法人员开展业务培训，不断增强事故调查和行政执法人员的法律意识和业务能力。对每一起事故，既要注重事故基本情况、事故产生原因、伤亡人员情况等的收集，又要注重法律法规规定和规范要求的严格落实情况掌握，还要注重企业制度建设和执行、安全管理、安全投入等情况的收集。在此基础上，出具事故调查报告，确保证据充分、结论科学、问责得当。

三是要进一步加强事故调查档案管理。规范事故调查处理与行政处罚工作，要指定专门班子、专门人员负责建立健全事故调查档案。同时，在事故处理后责任单位和责任人的行政处罚要在遵循行政处罚程序的基础上，实行一案一档。

                                                                                     攸县安全生产委员会办公室

　　　　　                                                                           2024年8月22日

一审：蔡守男  二审：苏革新  三审：刘正刚