攸县人民政府

行政复议决定书

 

申请人攸县某科技有限公司。

被申请人攸县工伤保险服务中心。

 

申请人对被申请人作出的《关于董国锋医疗费工伤保险基金不予支付的回复》不服，于2022年1月13日申请行政复议，本机关受理后，依法进行了审查，现已复议终结。

申请人称：申请人在发生事故后第一时间将受伤职工董国峰送至攸县工伤保险定点医院攸县人民医院，该医院以没有床位为由拒绝收治。后将伤者送至定点医院攸县中医院，因该医院技术有限，医生建议申请人将伤者送至更专业的医院。因此，申请人将伤者送至长沙年轮骨科医院，长沙市工伤保险协议医疗机构。因职工董国峰伤情严重，申请人迫不得已才将其送到长沙年轮骨科医院救治。申请人是在长沙年轮骨科医院手术后才知道该院不是攸县工伤保险协议医疗机构。综上，请求复议机关撤销被申请人作出的《关于董国锋医疗费工伤保险基金不予支付的回复》，责令被申请人支付董国峰的保险资金。

被申请人称：职工董国峰发生的伤情系工伤，申请人在向被申请人事故备案时，被申请人明确告知了受伤人员要在协议医疗机构救治，但申请人在办理工伤职工转院时私自把伤者转入长沙年轮骨科医院，而长沙年轮骨科医院非株洲市工伤保险协议医疗机构。《工伤保险条例》第三十条规定“职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医”，《湖南省实施<工伤保险条例>办法》第三十五条规定“发生工伤事故的，用人单位应当及时将受伤职工送往与经办机构签订服务协议的医疗机构就医”。虽然申请人自称将工伤职工董国峰转院至长沙年轮骨科医院时并不知道该院非株洲市工伤保险协议医疗机构，但转院前和转院后申请人均未向被申请人及时进行报告和作出说明，致使被申请人无法履行正常的职工工伤治疗期间的必要探访工作，无法确保职工董国峰在此治疗期间的真实性、必要性以及合法性。因此，董国峰在长沙年轮骨科医院发生的医疗费，工伤基金依法不予支付。综上，申请人的复议请求和复议理由不能成立，请求复议机关依法予以驳回。

经审理查明：董国峰系申请人公司职工，于2020年10月13日参加工伤保险。2021年10月10日15时，董国峰在公司修理设备时发生事故，送至攸县人民医院救治时，因医院无床位，转至攸县中医院治疗，鉴于伤情较重且医院医疗技术有限，攸县中医院建议送上级医院进一步诊治。当晚19时许转送至长沙年轮骨科医院。经诊断为右前臂部切割伤：1、骨筋膜室综合征；2、前臂内侧皮神经断裂；3、软组织挫裂伤伴缺损；4、指浅屈肌、指伸肌损伤。经过治疗，职工董国峰于2021年10月30日出院。长沙年轮骨科医院住院结算单显示董国峰住院20天，医疗费用为29066.98元。2021年11月4日，申请人向攸县人力资源和社会保障局工伤认定股申请工伤认定，攸县人力资源和社会保障局于2021年12月16日作出《认定工伤决定书》（攸人社工伤认字〔2021〕185号）。2021年12月13日，申请人向被申请人提交《关于请求支付董国峰工伤医疗费的报告》，被申请人于2021年12月27日作出《关于董国峰医疗费工伤保险基金不予支付的回复》，明确告知申请人董国峰在长沙年轮骨科医院发生的医疗费工伤基金不予支付，但在协议医疗机构发生的医疗费及伤残等级鉴定后的工伤保险待遇由基金按政策支付。

另查明，2021年10月11日，申请人工作人员在向被申请人进行事故备案时，被申请人工作人员即刻电话告知申请人受伤人员要在株洲市工伤保险协议医疗机构救治，长沙年轮骨科医院非株洲市工伤保险协议医疗机构。

本机关认为：本案争议的焦点主要在于董国峰转院至长沙年轮骨科医院治疗所产生的医疗费是否属于工伤保险基金支付的范畴。《湖南省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十五条规定，发生工伤事故后，用人单位应当及时将受伤职工送往与经办机构签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后转往签订服务协议的医疗机构。《工伤保险经办业务管理规程》规定，工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，由社保机构指定的协议医疗机构提出建议，参保单位提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》，经社保机构核准后方可前往。本案中，受伤职工因攸县中医院技术有限需要转院至上一级医院属于情况紧急，但长沙年轮骨科医院不是株洲市工伤治疗协议医疗机构，且伤者的居住地及事故发生地为攸县，而其前往长沙年轮骨科医院就诊，不属于就近就医。申请人未按规定填写《工伤职工转诊转院申请表》，也未经社保机构核准，而是自行前往长沙年轮骨科医院治疗。同时，在受伤职工转院的第二天，即被申请人知道受伤职工转院当日，被申请人工作人员便电话告知了申请人长沙年轮骨科医院不是株洲工伤治疗协议医疗机构。申请人擅自转入非株洲市工伤保险协议医疗机构，且在明知非协议医疗机构医疗费用工伤保险经办机构不予报销的情况下，仍在长沙年轮骨科医院诊疗近20天左右。因此，申请人请求被申请人支付其在长沙年轮骨科医院住院期间的医疗费用缺乏事实和法律依据。被申请人作出的《关于董国峰医疗费工伤保险基金不予支付的回复》，认定事实清楚、证据确凿，适用依据正确，程序合法，根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项、《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十三条之规定，复议决定如下：

维持被申请人于2021年12月27日作出的《关于董国峰医疗费工伤保险基金不予支付的回复》。

申请人如不服本决定，可自收到本决定书之日起15日内，向人民法院提起行政诉讼。

 

 

 

攸县人民政府

2022年3月14日